様式第5
国民健康保険
一部負担金	減額
免除
徴収猶予	承認決定通知書	

第　　　　　号	申請者
　(住所)	
昭和　　　年度	　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿	
療養の給付を受ける者	　	
傷病名	　	
減額、免除、徴収猶予の割合又は金額及び期間	割合又は金額	　	
	期間	昭和　　　年　　　月　　　日から
昭和　　　年　　　月　　　日まで	　　　　月
　　　　日間	
　さきに申請された一部負担金について、上記のとおり決定しましたのでお知らせします。
　通知を受け取られたら一週間以内に和束町役場住民課まで印鑑を御持参のうえ、証明書を取りに来てください。

　　昭和　　年　　月　　日

和束町長　　　　　　　　　　印