様式第4
国民健康保険一部負担金	減額
免除
徴収猶予	申請書	

被保険者証記号・番号	　	療養の給付を受けようとする被保険者の氏名・生年月日	　	男・女	世帯主との続柄	　	
	　		M・T・S　　年　　月　　日生			
傷病名	(1)
(2)
(3)	診療開始日	(1)　　　　年　　　月　　　日
(2)　　　　年　　　月　　　日
(3)　　　　年　　　月　　　日	
治療見込期間	診療開始日から　　　　月　　　　日間	医療費(一部負担分)所要見込額	
円	
療養を受けようとする機関	名称	　	
	所在地	　	
減額
免除
徴収猶予	申請の理由	　	
できるだけくわしく記入してください		
　上記のとおり申請します。

　　昭和　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　和束町長　　　　殿