様式第2
決裁	処理	
　	　	　	被保険者証交付・回収・訂正	被保険者台帳	備考	
　	　	　	　	　	　	
特　国民健康保険特別被保険者証交付申請書
被保険者証記号番号	記号　　　　　　　　　　番号	
被保険者氏名	続柄	性別	生年月日	被保険者氏名	続柄	性別	生年月日	
　	　	男
女	M
T
S	　・　・　	　	　	男
女	M
T
S	　・　・　	
　	　	男
女	M
T
S	　・　・　	　	　	男
女	M
T
S	　・　・　	
　	　	男
女	M
T
S	　・　・　	　	　	男
女	M
T
S	　・　・　	
　	　	男
女	M
T
S	　・　・　	　	　	男
女	M
T
S	　・　・　	
　	　	男
女	M
T
S	　・　・　	　	　	男
女	M
T
S	　・　・　	
住所を離れる期間	昭和　　　年　　　月　　　日から
昭和　　　年　　　月　　　日まで	
(　　　月　　　日)間	
交付申請理由(住所を離れる理由)	　	
注　この申請書には被保険者証を添付してください。

　上記のとおり申請します。なお、理由が消滅した後は必ずすみやかに返還します。

　　昭和　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　和束町長　　　　殿