様式第1
決裁	処理	
　	　	　	被保険者証交付・回収・訂正	被保険者台帳	備考	
　	　	　	　	　	　	

学　遠隔地修学(国民健康保険法第116条)	該当
非該当	届	

被保険者証記号・番号	　	該当
非該当	被保険者	　	男・女	世帯主との続柄	　	
	　	氏名・生年月日	M
T
S	

　年　　月　　日生			
被保険者住所
(下宿先等)	　	
修学先	名称	　	
	所在地	　	
	修学年限	　　　　年　　月　入学
　　　　年　　月卒業予定
(　　　　　　　　)年間	在学年	　	
該当
非該当	年月日	昭和　　　　年　　　　月　　　　日	
注　この届には被保険者証及び在学証明書	学生証写
合格通知写	を添付してください。	
　上記のとおりお届けします。

　　昭和　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　和束町長　　　　殿