様式第3号
　　年　　月　　日

　　和束町長　　　　様

団体の名称　　　　　　　　　　　
代表者の住所　和束町　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

和束町古紙回収事業実施補助金交付請求書

　和束町古紙回収事業実施補助金交付要綱第6条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

1　補助金請求額　　　　金　　　　　　　　　　円

2　振込先
振込先	　	銀行
信用金庫
農協	支店	
預金の種別	普通預金・当座預金	
口座番号	　No.	
口座名義人