様式第1号
　　年　　月　　日

　　和束町長　　　　様

団体の名称　　　　　　　　　　　
代表者の住所　和束町　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

和束町古紙回収事業実施団体届出書

　和束町古紙回収事業実施補助金交付要綱第4条の規定に基づき、下記のとおり届出します。

記

1　会員数　　　　　　　　人
2　年間実施計画表
　	実施予定年月日	　	実施予定年月日	　	実施予定年月日	　	実施予定年月日	
1回	　	6回	　	11回	　	16回	　	
2回	　	7回	　	12回	　	17回	　	
3回	　	8回	　	13回	　	18回	　	
4回	　	9回	　	14回	　	19回	　	
5回	　	10回	　	15回	　	20回	　	
3　資源回収業者
　　　　住所
　　　　氏名