第1号様式

ホームヘルパー派遣(派遣変更)申請書

　　年　　月　　日
　　和束町長　　　　様
申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　和束町精神障害者ホームヘルプサービス事業運営要綱により、ホームヘルパーを派遣(派遣変更)されるよう次のとおり申請します。
　なお、費用負担の決定に必要な私の世帯にかかる所得税に関する調査を、町が行うことについて承諾します。
対象者	住所	和束町	電話	　	
	フリガナ
氏名	　	男
女	　　　年　　　月　　　日生
(　　歳)	
精神障害者保健福祉手帳の所持	　有・無	
かかりつけの医療機関及び医師名	　	
派遣を希望する理由	　	
希望するサービス程度	1週間当たりの派遣回数　　　　(　　　　回)
1回当たりの派遣時間　　　　　(　　　時間)	
サービスの内容	家事援助	1　調理　　2　食事準備　　3　買い物　　4　洗濯
5　掃除　　6　その他の必要な家事	
	身体介護	1　身辺の清潔保持　2　通院の援助
3　交通や公共機関の利用の援助
4　その他必要な身体の介護	
	相談助言	1　話相手　　2　生活等に関する相談相手
3　その他必要な相談相手	
家族の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業及び連絡先