(別記様式第2号)

和束町福祉電話の基本料金補助申請書

平成　　年　　月　　日

　　和束町長　　　　様

申請者　住所　和束町大字　　小字　　番地
氏名　　　　　　　　　　　　　印
(対象者との続柄・　　　　　　　　　　　　)

　和束町福祉電話等設置事業運営要綱により、下記の通り補助金の交付を申請します。

記

補助金交付申請額・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

貸与者氏名	　	
住所	和束町大字　　小字　　　番地	
福祉電話番号	　	
補助申請月	7月期　・　11月期　・　3月期	
支払つた基本料金	(4ケ月分)
　　　　　　　　　　円	補助金額	
　　　　　　　　　　　　　　　　円	

　添付書類
　　電話料金領収書(4ケ月分)

※　補助金額は、基本料金月額の1／2以内です。