(別記様式第1号)

和束町福祉電話等貸与申請書

平成　　年　　月　　日

　　和束町長　　　　様

申請者　和束町大字　　小字　　番地
氏名　　　　　　　　　　　　　印
(対象者との続柄・　　　　　　　　)

　下記により、和束町福祉電話等の貸与を申請します。

　貸与希望用具(福祉電話・連絡用ベル)
対象者氏名	　	男・女	生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	
住所	和束町大字　　　小字　　　　番地	協力者氏名	　	
世帯の状況	氏名	年齢	対象者との続柄	職業	同居・別居	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
障害の状況	　	障害等級	級　	
所得の状況	　平成　　年度所得額　　　　　　　　　　　円
1　被保護所帯又は市町村民税非課税世帯
2　市町村民税　均等割課税世帯(税額　　　　円)
3　市町村民税　所得割課税世帯(税額　　　　円)
4　所得税課税世帯　　　　　　(税額　　　　円)	
日常の状況	　	
民生委員意見