様式第3号

在宅老人デイ・サービス事業利用決定通知書

平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

和束町長　　　　　　　　　　　

　平成　　年　　月　　日付けで、申請のありました利用者の決定について次のとおり通知します。
利用者氏名	　	
利用者として承諾します	調査年月日	平成　　年　　月　　日	
	利用開始時期	平成　　年　　月　　旬より	
	決定内容回数	1　入浴サービス　2　食事サービス
3　生活指導　4　日常動作訓練
5　休養　6　家族介護者教室
7　輸送サービス	　　週　　回	
	送迎車の運行	乗車	午前　　　時　　　分ごろ	
		降車	午後　　　時　　　分ごろ	
		乗降場所