様式第2号
診断書
氏名	　	男・女	　　年　　月　　日生(　歳)	
住所	京都府相楽郡和束町大字　　　　　　　　　小字　　　　　　　　　番地	
尿	蛋白　　　－　　　±　　　＋	　糖　　　－　　　±　　　＋	
血圧	　	
眼	視力　　左(　　　　　)　　　眼疾
　　　　　右(　　　　　)　　　トラコーマ　　無　　有	
循環器	　	　　胸部×総所見(間・直)
　　　　　　年　　月　　日撮影
	
呼吸器	　		
皮膚	　		
痴呆	　		
梅毒検査	緒方法	陰性　　　陽性		
	ガラス板法	陰性　　　陽性		
	TPHA	陰性　　　陽性		
HBS抗原	　陰性　　　　　　　陽性		
検便	虫卵　　　　　　　無有	赤痢菌	無　　　　　　　有	
＊陽性の場合定量及び治療効果等の所見検査結果の添付をお願いします。	
入浴の可否	　	
施設への移送の可否	　	
その他所見	　	

　上記のとおり診断する

　　平成　　年　　月　　日

医療機関名　　　　　　　　　　　
担当医師名　　　　　　　　　　印