様式第1号

在宅老人デイ・サービス事業利用申請書

　　年　　月　　日

　　和束町長　　　　殿

申請者住所　　　　和束町大字　　　　小字　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　次のとおりデイ・サービス事業を利用したいので申請します。
利用者住所・氏名等	和束町大字　　小字　　番地	TEL077478―	
	　	　　年　　月　　日生(　　歳)男・女	
デイ・サービスを希望する理由	　	
希望するサービスの内容・回数(○で囲む)	1　入浴サービス　2　食事サービス
3　生活指導　4　日常動作訓練
5　休養　6　家族介護者教室
7　輸送サービス	週　　　　回	
世帯の状況	氏名	続柄	年齢	性別	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
緊急連絡先	氏名	続柄	住所	電話番号	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	

が

心身の状況	障害	部位程度	　	障害手帳	　	
	疾病の状況	既往症	　	
		現在症	　	
	精神の状況	記憶	1	普通	2	やや悪い	3	大変悪い	
		意思の疎通	1	普通	2	やや悪い	3	大変悪い	
	身体の状況	視力機能	1	普通	2	弱視	3	喪失	
		聴力機能	1	普通	2	やや難聴	3	難聴	
		言語機能	1	普通	2	障害あり	3	喪失	
	日常生活動作能力	起居	1	自分でできる	2	介助によりできる	3	常時臥床	
		歩行	1	自分でできる	2	器具又は介助によりできる	3	全くできない	
		食事	1	自分でできる	2	一部介助によりできる	3	全くできない	
		排便	1	自分で便所へいける	2	便器を使用	3	おむつ使用	
		入浴	1	自分でできる	2	介助によりできる	3	全くできない	
		着脱衣	1	自分でできる	2	介助によりできる	3	全くできない	
		バスの乗降	1	自分でできる	2	介助によりできる	3	全くできない	
(住宅案内図)