様式第3号
施設使用取消届	
①	申請施設名	和束B＆G海洋センター	
②	使用年月日及び時間	　	
③	使用場所物件	　	
④	取消の理由	　	

　昭和　　年　　月　　日付で御承認ありました、和束B＆G海洋センター施設の使用について上記の通り取消致しますので、御承認下さい。

　　昭和　　年　　月　　日

申請団体名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　和束B＆G海洋センター所長　殿