第2号様式(その2)
　　土地(表)	(用紙寸法A4)	

　	索引番号	　	
名称	　	番号	　	
沿革	　	照合印	　	
		台帳作成者印	　年　月　日	
分類	　1　行政財産　　2　普通財産	付属図面・文書	番号	名称	
			　	　	
種目	　1　敷地　2　宅地　3　河岸地　4　耕地　5　山林
　6　原野　7　池沼　8　埋立地　9　雑種地　10(　)				
			　	　	
			　	　	
用途	　	公簿地目	　				
					　	　	
所在	　　　　市　　　　町

　　　　郡　　　　村	　　　番地	　　　号外

　　　筆				
					　	　	
					　	　	
地積	　1　公簿計　　　　　　m2　2　実測計　　　　　　m2				
			　	　	
用益物権等	　1　賃借権　　2　地役権　　3　(　　　　)	境界	
建物の有無	　1　有	市.町.村.有他人所有	棟建面積　　m2　　2　無		
地上物件(建物を除く)	　		
利用状況	1	市
町
村	使用	2　貸付	有無	3　使用許可	有無		
法令規制	規制年月日	法令名	規制事項	解除等	摘要	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
所在・地積内訳	番号	所在	公簿地目	地積	収得	評価額	登記	摘要	
				公簿	実測	年月日	事由	価格		年月日	目的		
	　	　	　	m2	m2	　	　	円	円	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	

第2号様式(その2)
　土地(裏)	(用紙寸法A4)	

増減異動	増△減	現在高	登記	登載	摘要	
	年月日	事由	地番	数量	価格	公簿	実測	価格	年月日	登記	年月日	印		
	　	　	　	m2	円	m2	m2	円	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
区分	年月日	借受人又は使用者	数量	貸付料又は使用料年額	目的	期間	摘要	
		氏名	住所						
貸付	　	　	　	m2	円	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
使用許可