第2号様式
病気・特別休暇承認願
平成　　年　　月　　日　
和束町長
　　　　　　　　　　殿
所属課名　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　下記により、休暇を頂きたいのでご承認願います。	
事由	　	職員の勤務時間、休暇等に関する規則別表　第　号に規定する休暇	　	
		　		
		　		
		(別紙診断書・証明書添付)　		
期間	自　　平成　　年　　月　　日　　　　　　　　時　　　分から
至　　平成　　年　　月　　日　　　　　　　　時　　　分まで
【　　　日(時)　　　間　】	
受付	　　上記の願いを承認する。
平成　　　年　　　月　　　日　　　　	
　	町長	副町長	総務課長	所属長	
	　	　	　	　	
出勤簿整理年月日	平成　　　年　　　月　　　日　　　　	
備考

　　忌引きの場合は、「死亡者の氏名」、「職員との続柄」、「血族、婚姻の別」を生児を育てる場合は、「生児の氏名及び生年月日」を明記してください。