第1号様式
(平成　　年)	年次休暇請求書	所属課名	
		　	
請求できる日数	

日	内訳	前年残日数	日	氏名	　	印	　	
			本年与えられた日数	日					
任命権者承認印	課長承認印	※請求期間	変更期間	※請求理由	※請求日数	使用日数	累計日数	残日数	※本人印	備考	
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(注)　※欄のみ記入のこと。