様式第１号(第３条関係）
年　　月　　日　

　和束町長　　　　　　　様

申請者　住所　　     　　　　　　　
(代表者)氏名　　     　　　　　　印
電話    

景観重点地区指定申請書

　和束町景観条例第11条第１項の規定により、景観重点地区の指定を申請します。

地　　　区		
種　　　類	□　景観重点第一種地区
□　景観重点第二種地区	
所在地	和束町大字　　　　　　　　　　小字　　　　　　　　　　地内	
所有者	住所
氏名	
添付書類
（1）申請箇所の写真
（2）位置図
（3）その他町長が必要と認める書類

様式第２号(第３条関係）
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　和束町長　　　　　　　　

景観重点地区指定通知書

年　　月　　日に申請のありました景観重点地区の指定について、和束町景観条例第11条第3項の規定により景観重点地区として指定しましたので、通知します。

１　景観重点地区の名称

２　指定番号　　　　　　　　第　　　号

３　指定年月日　　　　　　　　年　　月　　日

様式第３号(第３条関係）
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

和束町長　　　　　　

景観重点地区指定申請却下通知書

年　　月　　日に申請のありました景観重点地区の指定については、下記の理由により指定しないこととしたので通知します。

記

理　　由　　

様式第４号(第５条関係)
景観計画区域内における行為の届出書
　　　　年　　　　月　　　　日	
和束町長　　　　　　　様
	
届　出　者
（行為者）	
住　　所

 　　　　　(法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地)
(フリガナ)

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　(法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名)

電話番号

　　　　  (連絡先：□事務所　□自宅　□その他)	
和束町景観条例第14条の規定により、関係図書を添付して、次のとおり届け出ます。	
行為の場所	和束町	
行為の期間	着手予定日	年　　　月　　　日	完了予定日	年　　　月　　　日	
行為の種類	□　建 築 物
□　工 作 物
□　その他の行為	用途・名称		
		行為の内容	□ 新築・新設  □ 増築  □ 改築  　□ 移転
□ 外観の変更（□ 修繕  □ 模様替  □ 色彩の変更）
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
設　計　者	住所　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　：

氏名・事業所名　：	
工事施工者	住所　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　：

氏名・事業所名　：	
添付図書	建築物
工作物	□ 付近見取図　　　□ 現況写真　　□ 配置図　　□ 立面図　　□ 完成予想図
□ その他（　　　　　　　　　）	
	その他の行為	□ 付近見取図　□ 現況写真　□ 完成予想図　□ その他（　　　　　　）	
その他の
参考事項		
注１　届出書は、必要図書を添付の上、提出してください。

設　計　又　は　施　行　方　法	建築物
の新築等	主要用途		構造		
			届出部分	既存部分	合計	
		敷地面積	㎡	㎡	㎡	
		建築面積	㎡	㎡	㎡	
		延べ面積	㎡	㎡	㎡	
		高さ
（ 階　　　数 ）	ｍ
（　　　　　　　　階）	ｍ
（　　　　　　　　階）	ｍ
（　　　　　　　　階）	
		外観の変更
（見　付　面　積）	㎡
（　　　　　　　　㎡）	㎡
（　　　　　　　　㎡）	㎡
（　　　　　　　　㎡）	
		外構
(緑化、垣・柵等の方法)
		
		外観の材料・仕上げ		
	工作物
の新設等	種類		構造		
			届出部分	既存部分	合計	
		土地の区域の面積	㎡	㎡	㎡	
		高さ	ｍ	ｍ	ｍ	
		延長
（ 　幅　　　員　 ）	ｍ
（　　　　　　　　ｍ）	ｍ
（　　　　　　　　ｍ）	ｍ
（　　　　　　　　ｍ）	
		外観の変更
（ 見　付　面　積 ）	㎡
（　　　　　　　　㎡）	㎡
（　　　　　　　　㎡）	㎡
（　　　　　　　　㎡）	
		外構
(緑化、垣・柵等の方法)		
		外観の材料・仕上げ		
備　考	

様式第５号(第５条関係)　　　　　　　　　　　　　　　
景観計画区域内における行為の変更届出書
　　　　年　　　　月　　　　日	
和束町長　　　　　　様
	
届　出　者
（行為者）	
住　　所

 　　　　　(法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地)
(フリガナ)

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　(法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名)

電話番号

 (連絡先：□事務所　□自宅　□その他)	
和束町景観条例第14条の規定により、関係図書を添付して、次のとおり届け出ます。	
行為の場所	和束町	
当初の
届出年月日	年　　　月　　　日	
行為の期間
（変更後）	着手予定日	年　　　月　　　日	完了予定日	年　　　月　　　日	
変更の内容	(変更前)

	
	(変更後)

	
添付図書	建築物
工作物	□ 付近見取図　　　□ 現況写真　　□ 配置図　　□ 立面図　　□ 完成予想図
□ その他（　　　　　　　　　）	
	その他の行為	□ 付近見取図　□ 現況写真　□完成予想図　□ その他（　　　　　　　）	
その他の
参考事項		
注１　届出書は、必要図書を添付の上、提出してください。

変　更　後　の　設　計　又　は　施　行　方　法	建築物
の新築等	主要用途		構造		
			届出部分	既存部分	合計	
		敷地面積	㎡	㎡	㎡	
		建築面積	㎡	㎡	㎡	
		延べ面積	㎡	㎡	㎡	
		高さ
（ 階　　　数 ）	ｍ
（　　　　　　　　階）	ｍ
（　　　　　　　　階）	ｍ
（　　　　　　　　階）	
		外観の変更
（見　付　面　積）	㎡
（　　　　　　　　㎡）	㎡
（　　　　　　　　㎡）	㎡
（　　　　　　　　㎡）	
		外構
(緑化、垣・柵等の方法)
		
		外観の材料・仕上げ		
	工作物
の新設等	種類		構造		
			届出部分	既存部分	合計	
		土地の区域の面積	㎡	㎡	㎡	
		高さ	ｍ	ｍ	ｍ	
		延長
（ 　幅　　　員　 ）	ｍ
（　　　　　　　　ｍ）	ｍ
（　　　　　　　　ｍ）	ｍ
（　　　　　　　　ｍ）	
		外観の変更
（ 見　付　面　積 ）	㎡
（　　　　　　　　㎡）	㎡
（　　　　　　　　㎡）	㎡
（　　　　　　　　㎡）	
		外構
(緑化、垣・柵等の方法)		
		外観の材料・仕上げ		
備　考	

様式第６号(第７条関係)
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

　　和束町長　　　　　　

景観計画区域内における行為の適合通知

年　　月　　日付けで景観計画区域における行為の届出がありました件について、和束町景観条例第18条第１項の規定により、当該行為が適合することを通知します。

様式第７号(第９条関係）

行 為 者 変 更 届

年　　月　　日 
和束町長　　　　　　　様 	

届　出　者
（行 為 者）

	

住　　所

 　　　　　(法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地)
(フリガナ)

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　(法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名)

電話番号

 (連絡先：□事務所　□自宅　□その他)	

和束町景観条例第23条の規定により、次のとおり届け出します。
	
行為の場所	和束町	
行為の種類		
行為の届出日	　　　　　年　　　　月　　　　日	

行
為
者
	変更前	住所	
	
		氏名（名称）		
	変更後	住所		
		氏名（名称）		
変更理由		
備　考		

様式第８号(第10条関係）

景観計画区域内における行為中止届

年　　月　　日 
和束町長　　　　　　　様 	

届　出　者
（行 為 者）

	

住　　所

 　　　　　(法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地)
(フリガナ)

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　(法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名)

電話番号

 (連絡先：□事務所　□自宅　□その他)	

和束町景観条例第24条の規定により、次のとおり届け出します。
	
行為の場所	和束町	
行為の種類		
行為の届出日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
適合通知日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
行為の着手日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
行為の中止日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
中止理由		
備　考		

様式第９号(第11条関係)
景観計画区域内における行為の完了届出書
　　　　年　　　　月　　　　日	
和束町長　　　　　　　様
	
届　出　者
（行為者）	
住　　所

 　　　　　(法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地)
(フリガナ)

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　(法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名)

電話番号

 (連絡先：□事務所　□自宅　□その他)	
　　　年　　月　　日付　　　　第　　　　　号の届出に関する行為が完了しましたので、和束町景観条例第25条の規定により、次のとおり届け出ます。	
行為の場所	和束町	
当初届出	届出日	年　　　月　　　日	届出番号	第　　　　　　　号	
変更届出	届出日	年　　　月　　　日	届出番号	第　　　　　　　号	
適合通知	通知日	年　　　月　　　日	通知番号	第　　　　　　　号	
行為の期間	行為着手日	年　　　月　　　日	行為完了日	年　　　月　　　日	
添付書類	□　工事施工写真
□　工事完了写真
□　その他	
備考　工事完了写真　建築物等の外観及び敷地内の状況、施工後の状況等が分かるカラー写真を添付してください。
写真は２方向以上（１枚は全面道路を含む）とし、撮影日時を記載してください。
　　　 工事施工写真　土地の形質の変更、物件の堆積に関する行為にあっては、施工中の写真を添付してください。
　　　　　　　　　   写真は２方向以上（１枚は全面道路を含む）とし、撮影日時を記載してください。	

様式第10号(第12条関係）
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

和束町長　　　　　　　

景観重要建造物・景観重要樹木の指定通知書

　次のとおり指定をしましたので、和束町景観条例第26条及び条例第28条の規定より、通知します。

名　　　称		
種　　　類	□　景観重要建造物
□　景観重要樹木	
所在地	和束町	
所有者	住所
氏名	
指定の理由
（建造物に合っては、外観の特徴、樹木に合っては樹木の特徴		
指定年月日	年　　　月　　　日	
指定番号	第　　　　号	

様式第11号(第14条関係）
年　　月　　日　

和束町長　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
(代表者)氏名　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　

景観協定認可申請書

　和束町景観条例第31条第１項の規定により、景観協定の認定を申請します。

１　景観協定の名称

２　景観協定の目的

３　景観協定の対象となる区域

４　景観協定の有効期間

５　景観協定を締結した者の氏名及び住所　
(法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地)

６　添付書類
（1）景観協定書
（2）その他町長が必要と認める書類

様式第12号(第15条関係）
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

和束町長　　　　　　　　

景観協定認可通知書

年　　月　　日に申請のありました景観協定の認可について、和束町景観条例第31条第2項の規定により景観協定として認可しましたので、通知します。

1　景観協定の名称

2　認可番号　　　　第　　　　号

3　認可年月日　　　　　　　年　　月　　日

様式第13号(第15条関係）
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

和束町長　　　　　　　

景観協定認可申請却下通知書

年　　月　　日に申請のありました景観協定の認可については、下記の理由により認可しないこととしたので通知します。

記

理　　由