様式第４号（第９条関係）
年　　月　　日　

　和束町長　　　様

申請者　住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

和束町子育て世帯住宅リフォーム等支援事業補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付で和束町子育て世帯住宅リフォーム等支援事業補助金交付決定を受けた事業について、和束町子育て世帯住宅リフォーム等支援事業補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり実績報告します。

　世帯の区分　　①多子世帯　　②3世代同居世帯　　③三世代近居世帯
　　　　　　　　（該当する区分番号に〇をして下さい。）

　世帯区分が②又は③に該当する場合
　　　　　　　　　同居・近居の対象となる世帯の世帯主
住所

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　続柄

１　補助対象経費及び補助金実績額

（１）住宅のリフォーム工事に係る補助金

契約日
	年　 月　日	対象工事費	円	
補助金実績額	対象工事費に２分の１を乗じて得た額（千円未満の端数が生じたときは、その端数を切り捨てた額）と１００万円のうち、いずれか少ない方の金額
（京都府外からの移住者は、２００万円のうち、いずれか少ない方の金額）	円	
工事の内容

	

	
工事の面積
	　　　　　　　　　　　　　㎡	
施行予定期間
	　　　年　　　月　　　日　～　　年　　　月　　　日	
施工業者名

（電話番号）	

（２）住宅購入に係る仲介手数料
契約日
	年　 月　日	仲介手数料の
金額	円	
登記の名義		
補助金実績額	仲介手数料の金額に２分の１を乗じて得た額（千円未満の端数が生じたときは、その端数を切り捨てた額）と４０万円のうち、いずれか少ない方の金額
（京都府外からの移住者は、８０万円のうち、いずれか少ない方の金額）	円	

（３）住宅の賃貸借契約に係る仲介手数料
契約日
	年　 月　日	仲介手数料の
金額	円	
契約の名義		
補助金実績額	仲介手数料の金額に２分の１を乗じて得た額（千円未満の端数が生じたときは、その端数を切り捨てた額）と５万円のうち、いずれか少ない方の金額
（京都府外からの移住者は、１０万円のうち、いずれか少ない方の金額）	円