様式第２号（第７条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　和束町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者【親子世帯】
　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【子どもの祖父母世帯】
住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞ 

誓　約　書

　和束町子育て世帯住宅リフォーム等支援事業補助金の申請にあたり、下記のことについて誓約します。

記

１　和束町子育て世帯住宅リフォーム等支援事業補助金の受給資格・条件の確認のため、私及び私の世帯員は、住民登録状況、納税状況、その他受給資格に関する事項について、和束町が関係行政機関に調査を行うことに同意します。

２　補助金の交付申請を行うにあたり、私及び私の世帯員は、和束町暴力団員等排除条例第2条第4号に規定する暴力団員及び暴力団密接関係者に該当しません。

３　和束町子育て世帯住宅リフォーム等支援事業補助金交付要綱第１２条に該当することが判明した場合は、補助金の交付決定が取り消され、補助金の返還が必要であることを確認しました。

４　５年以上和束町に住むことを誓約します。

なお、私も世帯員も、上記の内容について同意していることを誓約します。