様式第６号（第１１条関係）
　　年　　月　　日　

　和束町長　　　　様

請求者　住　　所　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

和束町子育て世帯住宅リフォーム等支援事業補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で確定通知のあった和束町子育て世帯住宅リフォーム等支援事業補助金について、下記のとおり請求します。

記

１　補助金請求額　　　　　　　　　　　円

２　補助金振込先
金融機関名		銀　　行
信用金庫
農　　協		支店	
口座番号	普通・当座		
フリガナ		
口座名義人		

※口座名義については、請求者氏名と一致すること
※金融機関名、支店名、口座番号及び口座名義人(カナ)が確認できる写しを添付すること