様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日　

　和束町長　　　様

申請者　住　　所　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

和束町子育て世帯住宅リフォーム等支援事業補助金交付申請書

　和束町子育て世帯住宅リフォーム等支援事業補助金の交付を受けたいので、和束町子育て世帯住宅リフォーム等支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。

　世帯の区分　　①多子世帯　　②三世代同居世帯　　③三世代近居世帯
　　　　　　　　（該当する区分番号に〇をして下さい。）

　世帯区分が②又は③に該当する場合
　　　　　　　　　同居・近居の対象となる世帯の世帯主
　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　続柄
１　親子世帯　構成員
（フリガナ）
氏　　名	申請者との続柄	生年月日	申請時の年齢	
		年　 月 　日	歳	
		年　 月 　日	歳	
		年　 月 　日	歳	
		年　 月 　日	歳	
		年　 月 　日	歳	

２　子どもの祖父母世帯　構成員
（フリガナ）
氏　　名	申請者との続柄	生年月日	申請時
の年齢	
		年　 月 　日	歳	
		年　 月 　日	歳	

３　補助対象住宅の区分
住宅の種類	１戸建住宅　２共同住宅　３長屋建住宅	
同居・近居の区分	１同居　２近居	１住宅取得　２賃貸住宅入居
３リフォーム	
該当する区分番号に○をして下さい。

４　補助対象経費及び補助金申請額
（１）住宅のリフォーム工事に係る補助金
契約日
（予定日）	年　 月　日	対象工事費	円	
補助金申請額	対象工事費に２分の１を乗じて得た額（千円未満の端数が生じたときは、その端数を切り捨てた額）と１００万円のうち、いずれか少ない方の金額
（京都府外からの移住者は、２００万円のうち、いずれか少ない方の金額）	円	
工事の内容

	

	
工事の面積
	　　　　　　　　　　　　　㎡	
施行予定期間
	　　　年　　　月　　　日　～　　年　　　月　　　日	
施工業者名

（電話番号）	

（２）住宅購入に係る仲介手数料
契約日
（予定日）	年　 月　日	仲介手数料の
金額	円	
登記の名義		
補助金申請額	仲介手数料の金額に２分の１を乗じて得た額（千円未満の端数が生じたときは、その端数を切り捨てた額）と４０万円のうち、いずれか少ない方の金額
（京都府外からの移住者は、８０万円のうち、いずれか少ない方の金額）	円	

（３）住宅の賃貸借契約に係る仲介手数料
契約日
（予定日）	年　 月　日	仲介手数料の
金額	円	
契約の名義		
補助金申請額	仲介手数料の金額に２分の１を乗じて得た額（千円未満の端数が生じたときは、その端数を切り捨てた額）と５万円のうち、いずれか少ない方の金額
（京都府外からの移住者は、１０万円のうち、いずれか少ない方の金額）	円